IX. 4. Fogbetegségek és szisztémás gyulladás

A periodontitis nem marad a szájban: krónikus gyulladásos terhelést és bakteriális transzlokációt indít, amely a szívtől a bélig az egész testre kihat.

Fogászati betegség a szájon túl – szisztémás gyulladásos hajtóerő

A periodontitis nem csupán fogászati probléma. Egy egésztest-következményekkel járó krónikus gyulladás^[G]os állapot [531].

A fogágybetegség és szisztémás állapotok kapcsolata dokumentált klinikai előzményekkel rendelkezik egészen 1900-ig, amikor William Hunter felvetette fókuszinfekciós elméletét: hogy a szájüregi baktériumok szisztémás betegségek – különösen reumatikus és neurológiai kórképek – elsődleges forrásai. Hunter elmélete évtizedekig meghatározó volt, de túl sokat állított – tömegesen eltávolított fogak megelőző célból, amit később alaptalannak minősítettek. A fogalom irányában helyes volt, de kiterjedésében és mechanizmusában téves. [079] A modern revízió az 1990-es évektől induló epidemiológiai vizsgálatok során alakult ki. A prospektív kohorsz- és intervenciós adatokat összegző 2013-as közös EFP/AAP konszenzus-jelentés a parodontitiszt az ateroszklerotikus szív- és érrendszeri betegség független, módosítható rizikófaktoraként azonosította, és a parodontális szűrés kardiovaszkuláris prevencióba illesztését javasolta. [649] A mikrobiota-mechanizmus két útvonalon működik. Lokálisan a fogágyi gyulladás subgingivális környezetet hoz létre, amelyben gram-negatív anaerobok lipopoliszacharidot termelnek, amely folyamatosan transzlokálódik a véráramba, hozzájárulva a szisztémás alacsony fokú endotoxémiához. Szisztémásan specifikus fogágyi patogének – P. gingivalis, Tannerella forsythia, Treponema denticola – PCR-rel kimutathatók carotis- és koszorúér-eredetű ateroszklerotikus plakkokban, ami közvetlenül dokumentálja a szájüregi kórokozók extraorális megjelenését. [650] A bél szempontjából a periodontitis-asszociált gyulladásos állapot olyan feltételeket teremt – emelkedett szisztémás LPS, megváltozott epesav-jelátvitel, módosított nyálkahártyai immuntonus –, amelyek az immunrendszeren keresztül, nem közvetlen bakteriális beoltáson keresztül zavarhatják a bélmikrobiális ökológiát.

A fogászati betegség spektruma a zománc-kariesztől (fogszuvasodás) a fogínygyulladáson (gingivitis) át a periodontitisig terjed. Míg a kariész és a gingivitis általában magától gyógyuló javuló higiéniával, a periodontitis a fogkő krónikus diszbiótikus fertőzését jelenti, amely tartós szisztémás immunaktivációt okoz [079].

A periodontitis körülbelül a felnőttek 10–15 százalékát érinti súlyos formában és akár 50 százalékát mérsékelt formában. Egy diszbiótikus szubgingivális biofilm hajtja, ahol anaerob kulcskórokozók – különösen a Porphyromonas gingivalis – olyan virulenciafaktorokat termelnek, amelyek felülírják a gazdaimmun védekezést.

A periodontitis szisztémás következményei két elsődleges mechanizmuson keresztül keletkeznek. Először: a gyulladt ínyszövet krónikusan hyperaemiás és rendkívül áteresztő a bakteriális transzlokáció számára. Az általánosított súlyos periodontitisben szenvedő betegek gyulladt periodontális zsebjeinek felülete több négyzetcentimétert érhet el – ez klinikailag jelentős, krónikusan sérült hámbarriert és a bakteriális transzlokáció tartós portálját képviseli.

Másodszor: a periodontális fertőzésre adott immunválasz szisztémás gyulladásos mediátorokat generál – interleukinekat, tumornekrózis-faktort, prosztaglandinokat –, amelyek a keringésbe lépnek és befolyásolják a távoli szöveteket. Ez a krónikus alacsony fokú szisztémás gyulladás összeköti a periodontitist a kardiovaszkuláris betegséggel, a 2-es típusú cukorbetegség romlásával, kedvezőtlen terhességi kimenetelekkel és reumatoid artritissel.

Ennek a kapcsolatnak a kétirányúsága klinikailag fontos. A szisztémás betegségek rontják a periodontális betegséget; a periodontális kezelés javítja a szisztémás gyulladásos markereket, a diabéteszes betegek HbA1c-jét és a kardiovaszkuláris betegek endothelfunkcióját.

Bélmikrobióta kapcsolat: A periodontális kórokozókat, különösen a Fusobacterium nucleatum-ot és a Porphyromonas gingivalis-t, gyulladásos bélbetegségben, colorectalis rákban és metabolikus diszfunkcióhoz társuló szteatotikus májbetegségben^[G] (MASLD, korábban NAFLD) szenvedő betegek bél- és máj-mintáiban szignifikánsan magasabb frekvenciával detektálják, mint egészséges kontrollokban.

A kezeletlen periodontitis a szájüregi patobiont-beoltás tartós forrása a bélrendszer számára. A periodontális betegség megoldása ezért az átfogó mikrobiota-támogató gondozás részét képezi.

Fogászati betegség kezelése a mikrobiota-fókuszú klinikai gondozásban

Fogászati és periodontális értékelés ajánlott a mikrobiota-fókuszú klinikai gondozás alap-összetevőjeként, különösen FMT-n vagy hosszabb mikrobiota-helyreállítási programokon átmenő betegek esetén.

A professzionális periodontális kezelés – gyökérfelszín-simítás és kőeltávolítás – a periodontitis-kezelés sarokköve. Vizsgálatok azt mutatják, hogy a hatékony periodontális kezelés a szisztémás gyulladásos markereket (CRP, IL-6) a kezeléstől számított heteken belül csökkenti.

A fenntartó periodontális gondozás háromhónaponként standard a kezelt közepes-súlyos periodontitisben szenvedő betegek esetén. A félévente elvégzett fenntartás a minimum periodontális betegség előzményével rendelkező betegeknél.

A kariész-kezelés a periodontális gondozással párhuzamosan zajlik. Az aktív kariózus léziók savas baktériumok magas koncentrációját tartalmazzák, amelyek hozzájárulnak a szájüregi diszbiózishoz.

A periodontális betegséget rontó szisztémás állapotok – különösen a rosszul kontrollált cukorbetegség – az orvosi gondozással koordináltan kezelendők.

A dohányzásról való leszokás a leghatékonyabb életmódbeli beavatkozás a periodontális betegségre a professzionális kezelés után. A dohányosok periodontitis kockázata háromszoros-hatszoros a nem dohányzókhoz képest.

A periodontális egészség táplálkozási támogatása magában foglalja a megfelelő C-vitamin-bevitelt, D-vitamint és kalciumot, valamint gyulladáscsökkentő táplálkozási mintákat.

Mikrobiota-hatások

• A periodontitis krónikusan diszbiótikus szájüregi környezetet tart fenn, amely a napi nyálelnyeletésen keresztül a bélrendszer tartós patobiont-beoltásának forrása [079].
• A szájüregi eredetű patobiontok bélbeli ektópiás megtelepedése ma már közvetlenül dokumentált: gyulladásos bélbetegségben szenvedő betegek nyálából izolált Klebsiella-törzsek a bélben megtelepedve erős TH1-sejt-indukciót és krónikus bélgyulladást váltottak ki gnotobiotikus^[G] egérmodellben [077]. A Fusobacterium nucleatum humán colorectalis karcinómaszövetben az ép nyálkahártyához képest szignifikánsan feldúsulva mutatható ki [395].
• A periodontitisből eredő szisztémás gyulladás (emelkedett CRP, IL-6, TNF-α) növeli a bélpermeabilitás^[G]t, másodlagos útvonalat teremtve, amelyen keresztül a szájüregi betegség felerősíti a bél diszbiózisát.
• A fogínygyulladást csökkentő periodontális kezelés mérhető javulásokkal jár a szisztémás gyulladásos markerekben és egyes vizsgálatokban a kommenzálisabb-domináns szájmikrobiom részleges helyreállásával.
• A rosszul kontrollált cukorbetegség és a periodontitis kétirányú diszbiótikus hurkot képeznek: a hiperglikémia rontja az orális diszbiózist és a periodontális gyulladást, míg a periodontális gyulladás rontja a glikémiás kontrollt.
• A periodontális egészség helyreállítása az átfogó mikrobiota-gondozás részeként csökkenti a krónikus szájüregi gyulladásos terhelést, kedvező szisztémás környezetet támogatva az FMT-beágyazódáshoz.

Betegútmutató

• Vegyen részt fogászati és periodontális értékelésen a mikrobiota-helyreállítási programod elején.
• Ha periodontitist diagnosztizálnak, végezd el a professzionális periodontális kezelést az FMT előtt vagy azzal párhuzamosan.
• Ha periodontális betegség előzményeid vannak, tartsa fenn a háromhónaponkénti professzionális fenntartó viziteket.
• Moss fogat naponta kétszer, tisztítsd a fogközöket naponta és mosd a nyelvet.
• Ha dohányzol, a leszokást mind a szájüregi, mind a bélmikrobióta egészségének prioritásaként kezeld.
• Optimalizáld a glikémiás kontrollt, ha cukorbeteg vagy.
• Biztosíts megfelelő C-vitamin-bevitelt gyümölcsökből és zöldségekből az ínyi kollagén integritásának támogatásához.
• Vérző íny, laza fogak, tartós rossz lehelet vagy szájfájdalom esetén azonnal jelents – ezek aktív periodontális betegség jelei.
• Értsd meg, hogy a fogászati betegség kezelése szisztémás mikrobiota-gondozás részét képezi.

Hivatkozások

[077] Atarashi K, Suda W, Luo C et al. Ectopic colonization of oral bacteria in the intestine drives TH1 cell induction and inflammation. Science. 2017. Link

A gnotobiotikus vizsgálat kimutatta, hogy a nyálban élő Klebsiella-törzsek a bélbe települve erőteljes Th1-indukálók. Az antibiotikum-rezisztens Klebsiella-törzsek diszbiotikus bélmikrobiota mellett kolonizálnak, és genetikailag fogékony gazdaszervezetben súlyos bélgyulladást váltanak ki. Az adatok igazolják, hogy a szájüreg potenciális bélpatobionták tárolóhelye, amelyek ektópiás bélbeli kolonizációval például IBD-t súlyosbíthatnak.

[079] Hajishengallis, G. Periodontitis: from microbial immune subversion to systemic inflammation. Nat Rev Immunol. 2015. Link

A közlemény áttekinti, hogyan vezet a diszbiotikus szájüregi mikrobiális közösség parodontitiszhez és gyulladásos kórképekhez helyi és távoli szöveteken egyaránt. A szerzők részletesen leírják azokat a mikrobiális immunelkerülő mechanizmusokat, melyek a homeosztázist betegségbe billentik. A parodontitisz diszbiotikus gyulladásos betegség szisztémás következményekkel, köztük kardiovaszkuláris és más krónikus betegségekkel. A parodontális kezelés szisztémás egészségelőnyökkel járó stratégia lehet.

[395] Castellarin M, Warren RL, Freeman JD, et al. Fusobacterium nucleatum infection is prevalent in human colorectal carcinoma. Genome Research. 2012. Link

Ez az úttörő Genome Research tanulmány (RNS szekvenálás, kolorekális rákvizsgálat) igazolta, hogy a Fusobacterium nucleatum szignifikánsan felhalmozódik a kolorekális daganatokban a normál nyálkahártyához képest. Ez az első genomikai bizonyíték az F. nucleatum és a kolorekális rák összefüggéséről.

[531] Cani PD, Amar J, Iglesias MA et al. Metabolic endotoxemia initiates obesity and insulin resistance. Diabetes. 2007. Link

A bakteriális lipopoliszacharid (LPS) inzulinrezisztenciát, elhízást és diabéteszt kiváltó tényezőként azonosított. A plazma LPS étkezés/böjt függvényében ingadozik, és 4 hetes magas zsírtartalmú étrend krónikusan 2-3-szorosára emelte ("metabolikus endotoxémia"), miközben növelte az LPS-tartalmú bélmikrobiota arányát. Egerekben folyamatos szubkután LPS-infúzióval 4 hét alatt indukált hasonló metabolikus endotoxémia reprodukálta a magas zsírtartalmú étrend fenotípusát: megemelkedett éhgyomri vércukor és inzulin, súlygyarapodás, zsírszöveti F4/80+ gyulladás és máj-trigliceridfelhalmozódás.

[649] Tonetti MS, Van Dyke TE, and working group 1 of the joint EFP/AAP workshop. Periodontitis and atherosclerotic cardiovascular disease: consensus report of the Joint EFP/AAP Workshop. J Clin Periodontol. 2013. Link

A konszenzus-közlemény a parodontitisz és az ateroszklerotikus szív- és érrendszeri betegség (ACVD) összefüggését értékeli a biológiai plauzibilitás, epidemiológia és intervenciós vizsgálatok alapján. A parodontitisz baktériumok véráramba jutását teszi lehetővé, ami szisztémás gyulladást aktivál és előmozdítja az atheroma kialakulását, érését és súlyosbodását. Az eredmények alátámasztják, hogy a parodontitisz az ACVD módosítható rizikófaktora, és javasolják a parodontális szűrés integrálását a kardiovaszkuláris prevencióba.

[650] Pavlic V, Peric D, Stosovic Kalezic I, Madi M, Bhat SG, Brkic Z, Staletovic D. Identification of Periopathogens in Atheromatous Plaques Obtained from Carotid and Coronary Arteries. . 2021. Link

Klinikai vizsgalat, amely PCR-rel mutatta ki parodontalis kórokozók – Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia, Treponema denticola, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Prevotella intermedia – jelenletet karotisz- es koszoruér-eredetu ateroszklerotikus (atheroma) plakkokban carotis endarterectomian, illetve koszoruér-bypass mutéten atesett betegekben. Az eredmenyek kozvetlenul dokumentaljak, hogy a szaj-patogenek tranzlokalnak a szajuregbol a tavoli érfali szovetekbe, alatamasztva a parodontitisz–szisztemas gyulladas/ateroszklerozis mikrobialis osszekapcsolodasat.